أصدر رئيس الوزراء البريطاني ريشي سوناك اعتذارًا صارخًا يوم الاثنين لضحايا وعائلات أحد أسوأ حالات فشل الرعاية الصحية في البلاد بعد أن وجد تقرير دامغ أن تلوث الدم الذي أودى بحياة 3000 شخص وأصاب أكثر من 30000 آخرين كان من الممكن تجنبه إلى حد كبير.
وقال سوناك للمشرعين في مجلس العموم: “هذا يوم عار للدولة البريطانية”، حيث قدم “اعتذارًا صادقًا لا لبس فيه” عما قال إنه إخفاقات متكررة من قبل المسؤولين البريطانيين.
وقال بعد ساعات فقط من نشر تقرير طال انتظاره، والذي حدد “قائمة من الإخفاقات” على مدى عقدين من الزمن من قبل المسؤولين الحكوميين والطبيين في بريطانيا، “أنا آسف حقًا”، ومعظمها أخطاء كان من الممكن تجنبها وتم التستر عليها بعد ذلك.
والتقرير المؤلف من 2000 صفحة هو نتاج تحقيق دام ما يقرب من ست سنوات أمرت به الحكومة البريطانية في عام 2017 بعد عقود من الضغط من الضحايا وعائلاتهم.
وقال السيد سوناك: “يُظهر تقرير اليوم فشلاً أخلاقياً دام لعقود من الزمن في قلب حياتنا الوطنية”. “على كافة المستويات، فشل الأشخاص والمؤسسات التي نثق بها بأكثر الطرق ترويعًا وتدميرًا”.
وتعهد بأن تدفع الحكومة “تعويضات شاملة” للمصابين وعائلاتهم، لكنه قال إن تفاصيل هذه الخطط ستنشر الثلاثاء. كما وعد بأن تقوم الحكومة بدراسة “التوصيات واسعة النطاق” الواردة في التقرير لتجنب تكرار الإخفاقات.
وكانت الحكومة البريطانية قد وافقت عام 2022 على توزيع مبلغ مؤقت لكل ضحية قدره 100 ألف جنيه استرليني، أي نحو 127 ألف دولار.
ويسلط التقرير المستقل الضوء بشدة على خدمة الصحة الوطنية التي تديرها الدولة في بريطانيا، ويحدد “الإخفاقات المنهجية والجماعية والفردية” من قبل السلطات حيث أصيب عشرات الآلاف من الأشخاص عن طريق عمليات نقل الدم الملوث أو منتجات الدم الملوثة من السبعينيات إلى أوائل القرن الماضي. التسعينيات. ووجد التقرير أن السلطات في ذلك الوقت والحكومات المتعاقبة رفضت الاعتراف بهذه الإخفاقات.
وأضافت: “لحفظ ماء الوجه وتوفير النفقات، تم إخفاء الكثير من الحقيقة”.
ووجد التقرير أن أكثر من 26 ألف شخص أصيبوا بالتهاب الكبد الوبائي سي من خلال عمليات نقل الدم في الفترة من 1970 إلى 1991. ومن بين الذين تلقوا منتجات الدم الملوثة، أصيب حوالي 1250 شخصاً بفيروس نقص المناعة البشرية، من بينهم حوالي 380 طفلاً؛ وأصيب 5000 شخص إضافي بنوع مزمن من التهاب الكبد الوبائي سي.
وقال بريان لانجستاف، القاضي السابق بالمحكمة العليا الذي قاد التحقيق، في مؤتمر صحفي في لندن مكتظ بضحايا التلوث وعائلاتهم: “هذه الكارثة لم تكن مصادفة”. وهللوا وصفقوا وهو يكشف ما قال إنه سلسلة من الإخفاقات الفادحة من قبل مسؤولي الصحة والحكومة البريطانيين الذين “لم يضعوا سلامة المرضى في المقام الأول”.
قال السيد لانجستاف: “لقد وضع الناس ثقتهم في الأطباء والحكومة للحفاظ على سلامتهم، وقد تمت خيانة هذه الثقة”. “لقد ضاعفت هيئة الخدمات الصحية الوطنية والحكومات المتعاقبة المعاناة من خلال رفض قبول ارتكاب الخطأ”.
وأعرب ضحايا تلوث الدم وعائلاتهم عن ارتياحهم لنتائج التقرير، لكنهم أعربوا أيضًا عن غضبهم من استغراقه وقتًا طويلاً. وقد توفي بعض الضحايا قبل انتهاء التحقيق – أو حتى قبل أن يبدأ – وكذلك بعض المسؤولين الذين ربما تمت محاسبتهم.
قال آندي إيفانز، وهو مناضل منذ فترة طويلة وكان عمره 13 عاما عندما اكتشف أن نقل الدم له بسبب مرض الهيموفيليا أدى إلى إصابته بفيروس نقص المناعة البشرية، إنه شعر بأنه “تم التحقق من صحته وبرئه”.
قال السيد إيفانز: «لقد كنا في حالة من الإرهاق لأجيال عديدة». “هذا التقرير يضع حدا لذلك.”
حدثت بعض الإخفاقات التي تم تحديدها في التقرير حتى قبل ولادة السيد سوناك، لكن السيد لانجستاف قال إن الحكومات حتى وقت قريب أظهرت “دفاعًا مؤسسيًا” من خلال التقليل من أخطاء الماضي أو إنكارها، حتى مع استمرار وفاة المرضى المصابين.
وقال لانجستاف إنه في بعض الحالات، تم إتلاف الوثائق “عن عمد وبشكل خاطئ في محاولة لجعل كشف الحقيقة أكثر صعوبة”.
ولم يكن للتحقيق سلطة التوصية بإجراء محاكمات جنائية، ولم يتضح على الفور ما إذا كان التقرير سيؤدي إلى أي محاكمات.
وقال جون جلين، المسؤول الحكومي البريطاني المسؤول عن الأمور المتعلقة بالتحقيق في الدم المصاب، لراديو إل بي سي: “إذا كان هناك دليل واضح وكان هناك طريق لذلك، فمن الواضح أنه شيء سيتعين على الحكومة معالجته”. الاثنين.
تعود جذور هذه الفضيحة إلى السبعينيات والثمانينيات، عندما تعرض آلاف المرضى للدم الملوث. ويتطلب البعض عمليات نقل الدم بعد وقوع حوادث أو عمليات جراحية أو مضاعفات أثناء الولادة.
وكان كثيرون آخرون مرضى بالهيموفيليا، وهي حالة وراثية تمنع الدم من التجلط بشكل صحيح. في ذلك الوقت، تم تزويد العديد منهم بعلاج مشتق من بلازما الدم يسمى العامل الثامن الذي يوفر البروتين المفقود الذي يحتاجه مرضى الهيموفيليا لتجلط الدم.
تم إجراء العلاج باستخدام مجموعات من البلازما من آلاف المتبرعين، مما يعني أنه حتى عدد صغير من التبرعات الملوثة يمكن أن يلوث المجموعة بأكملها. (في وقت لاحق، تم تطوير بروتينات عوامل التخثر الاصطناعية).
استوردت هيئة الخدمات الصحية الوطنية بعض العامل الثامن من الولايات المتحدة، حيث جاءت العديد من التبرعات من السجناء أو متعاطي المخدرات الذين دفع لهم المال مقابل التبرع بالدم، مما يزيد من خطر التلوث بفيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد الوبائي سي.
لسنوات، أصرت الحكومة البريطانية والسلطات الصحية على أن العدوى كانت غير مقصودة، وأن المرضى يتلقون أفضل رعاية متاحة، وأن فحص التهاب الكبد الوبائي (سي) لم يكن من الممكن أن يتم في وقت سابق.
لكن السيد لانجستاف قال إن السلطات البريطانية تجاهلت علامات الإنذار المبكر – التي يعود بعضها إلى الأربعينيات – بأن عمليات نقل الدم يمكن أن تنقل أمراضًا مثل التهاب الكبد. وأضاف أنهم فشلوا أيضًا في فحص المتبرعين ذوي المخاطر العالية بشكل كافٍ، وفشلوا في إبلاغ المرضى بالمخاطر، وكانوا بطيئين في اعتماد اختبارات جديدة كانت تستخدمها بلدان أخرى.
وقال إن منظمة الصحة العالمية حددت منذ عام 1952 كيفية الحد من خطر انتقال التهاب الكبد من خلال نقل الدم ومنتجات الدم، على سبيل المثال عن طريق اختيار المتبرعين بعناية وتجنب تجمعات المتبرعين الكبيرة. وأضاف أن السلطات البريطانية لم تتبع سوى القليل من تلك النصائح أو لم تتبعها على الإطلاق.
ووجد التقرير أن السلطات البريطانية فشلت في تأمين إمدادات محلية كافية من مركزات العامل الثامن من بلازما المتبرعين في المملكة المتحدة، وفي عام 1973، سمحت باستيراد منتجات الدم من الولايات المتحدة ومن النمسا – على الرغم من أن تلك العلاجات “كانت ومن المفهوم أنها أقل أمانًا من العلاجات المنزلية الحالية لاضطرابات النزيف.
وفي بعض الحالات، تم استخدام الضحايا في التجارب الطبية دون موافقتهم. وفي حالات أخرى، تم تأخير التشخيص أو حجبه، مما دفع المرضى إلى نقل العدوى إلى شركائهم دون قصد.
واستمعت لجنة التحقيق – المكونة من متخصصين قانونيين ومحققين وموظفين مدنيين – إلى الأشخاص المصابين وأقاربهم وأحبائهم، وخبراء الطب والأخلاق، والمسؤولين الحكوميين، والسياسيين.
وقد اعتبر الضحايا وأسرهم الاستفسارات السابقة وعروض التعويض غير كافية. وفي عام 2009، خلص تقرير مستقل إلى أن المأساة كان من الممكن منعها لو تم وقف واردات الدم من الولايات المتحدة، لكنه لم يصل إلى حد إلقاء اللوم على الأطباء الأفراد أو الشركات، ولم يتم استدعاء أحد من وزارة الصحة للإدلاء بشهادته.
وفي عام 2015، أدى تحقيق في اسكتلندا إلى تقديم اعتذار من ديفيد كاميرون، رئيس الوزراء في ذلك الوقت، لكن التحقيق اعتبر غير مرض من قبل الضحايا وعائلاتهم لأنه لم يتمكن من استدعاء شهود خارج اسكتلندا.
وقد واجهت دول أخرى، بما في ذلك الولايات المتحدة واليابان، فضائح مماثلة.
وفي فرنسا، أُدين عدد من كبار مسؤولي الصحة في عام 1992 بتهمة توزيع الدم الملوث، كما أدين وزير الصحة الفرنسي في ذلك الوقت في عام 1999 بتهمة الإهمال. لكنه لم يتلق أي عقوبة، وتمت تبرئة اثنين من كبار المسؤولين الآخرين، بما في ذلك لوران فابيوس، رئيس الوزراء في ذلك الوقت.
اكتشاف المزيد من موقع علم
اشترك للحصول على أحدث التدوينات المرسلة إلى بريدك الإلكتروني.
